ضبط الضغط والكوليسترول والسكر في الدم .. بالرغم من ارتفاع احتمالات إصابة مرضى السكري بالفشل الكلوي، إلا أن الكثير يُمكن فعله للوقاية من ذلك. وأولى خطوات "الفعل الصحيح" للوقاية من مضاعفات أي مرض مزمن، هي التعرف على عوامل الخطورة، التي بوجودها لدى المريض ترتفع احتمالات حصول ذلك التداعي، وبانحسارها وضبط تدهورها تقل الاحتمالات.
وضمن مجلة "رعاية السكري"، الصادرة عن رابطة مرض السكري الأميركية، عرض الباحثون الألمان نتائج متابعاتهم للعوامل التي تشكل خطراً في ارتفاع احتمالات إصابة مرضى السكري من النوع الأول بالفشل الكلوي. وأكدوا على أن ارتفاع مقدار قياس ضغط الدم واضطرابات الكوليسترول وارتفاع نسبة سكر الغلوكوز في الدم وكون المريض ذكراً وطول أمد الإصابة بالسكري، هي العوامل الأهم في التأثير السلبي لمرض السكري في عمل الكلى والوصول بها إلى مرحلة الفشل.
أعضاء مستهدفة وتؤكد الدراسة الألمانية الجديدة المعلومات العلمية السابقة حول دور الاضطرابات المصاحبة للإصابة بالسكري في الوقاية من مضاعفات المرض البالغة الضرر على الأعضاء المستهدفة.
ومعلوم أن السكري مرض مزمن يطال بالضرر أعضاء شتى من الجسم، متى ما سنحت له الفرصة بذلك. وهو مرض وإن كان مظهره العام عبارة عن عدم قدرة الجسم على ضبط نسبة سكر الدم، ما يُؤدي إلى ارتفاعه، إلا أنه أكثر عمقاً وتشعباً مما يظنه الكثيرون. وإن كان البعض يعتقد أن كل ما هو مطلوب، في معالجة السكري، فقط العمل على الضبط المجرد لنسبة سكر الدم، فإن ذلك من الخطأ أو الجهل المركب، كما يقول الفلاسفة، وبالتالي مما له ضرر مُضاعف. وذلك لأن مجرد الارتفاع في سكر الدم وحده ليس السبب الأهم في الإعاقات أو الوفيات بين مرضى السكري، بل هو أمراض شرايين القلب وشرايين الدماغ وشرايين الأطراف والفشل الكلوي.
ومن أهم عوامل خطورة حصول الضرر في أعضاء مستهدفة كالقلب والدماغ والكلى لدى مرضى السكري، هو تلك الاضطرابات المصاحبة للسكري نفسه. مثل ارتفاع ضغط الدم وارتفاع الكوليسترول الخفيف والدهون الثلاثية.
والأمر من الأهمية بمكان كي يُحتم على جميع مرضى السكري وفي أي مراحل العمر كانوا، من دون استثناء، إدراك حقيقة أن ما سيُهدد سلامة أعضاء جسمهم المهمة وسلامة أرواحهم، ليس بالدرجة الأولى ارتفاع نسبة السكر في الدم، بل هو ارتفاع نسبة الدهون الثلاثية والكوليسترول الخفيف ومقدار ضغط الدم.
وبعيداً عن الخوض المتشعب، وإن كان عالي الأهمية لمرضى السكري أنفسهم، في فهم كيفية وآليات حصول الضرر داخل الأعضاء المهمة المستهدفة لديهم، وكيفية الوقاية من ذلك، فإن اضطرابات وظائف الكلى، واحتمال حصول الفشل الكلوي لاحقاً، تمثل أحد أهم المضاعفات التي لا يقتصر ضررها على عمل الكلى نفسها، بكل ما يعنيه الفشل الكلوي لمن يُدرك حقيقة المعاناة اليومية لمرضاه، بل يتعدى الأثر السلبي لاضطرابات وظائف الكلى إلى نشوء ارتفاع في ضغط الدم وأمراض شرايين القلب والدماغ والأطراف، وغيرها من المضاعفات على مكونات الدم وجهاز المناعة والعظم وغيرها.
دراسة ألمانية
وقال الدكتور كليمنس ريل، من مستشفى الأطفال الخيري في برلين والباحث الرئيس في الدراسة، إن رعاية مرضى السكري كما أنها يجب أن تستمر في التركيز على تحسين ضبط عمليات التمثيل الغذائي metabolic، أو ما يُسمى بعمليات الأيض، فإن عليها أيضاً أن تُركز على مراقبة الدهون وضغط الدم. وذلك برصد أي ارتفاع في ضغط الدم أو الدهون والكوليسترول، ما يفرض المعالجة بمجرد تشخيص وجود أي منها. وأضاف بأن دراسته كذلك منسجمة مع العديد من الدراسات السابقة التي بينت انخفاض نسبة الإصابات بالفشل الكلوي بين مرضى السكري، المنضبطة لديهم معدلات السكر في الدم.
وشملت الدراسة بالتحليل تلك المعلومات المتعلقة بمتابعة حوالي 28 ألف مريض بالنوع الأول من السكري في ألمانيا. وكانت المعلومات مستمدة من وثائق نظام المسح الألماني لمرضى السكري، وشملت نتائج فحوص احتواء البول على كميات منخفضة أو كميات عالية من البروتينات، ومدى الإصابات بحالة الفشل الكلوي.
وبشكل عام ارتبط ارتفاع احتمالات وجود كميات قليلة من البروتينات في البول بطول أمد الإصابة بالسكري، وارتفاع نسبة سكر الدم وارتفاع الكوليسترول الخفيف وارتفاع ضغط الدم. وكانت نسبة منْ تُوجد في بولهم بروتينات ومنْ هم مُصابون بالفشل الكلوي متدنية بشكل عام حينما تكون مدة الإصابة قصيرة في عدد السنوات. لكن بالمقارنة ارتفعت النسبة بشكل كبير لدى منْ هم مُصابون بالنوع الأول من السكري لمدة تُقارب أربعين عاماً.
السكري وفشل الكلى وثمة نوعان من السكري، وفي كليهما لا يستطيع الجسم بكفاءة استخدام أو التعامل مع الطعام الذي نتناوله. والجسم الطبيعي يعمل على تحويل الطعام، أي الوقود الخام، إلى سكر بسيط التركيب، هو الغلوكوز، كي تستخدمه خلايا الجسم كوقود مُباشر لإنتاج الطاقة. والخطوة الأهم هي كيفية تسهيل دخول هذا الغلوكوز إلى الخلية الحية في جسم الإنسان، كي تستخدمه.
وهنا يحتاج الغلوكوز إلى الأنسولين كمادة تُسهل عليه تجاوز "نقطة حدود" الخلية. وإن لم يتوفر هورمون الأنسولين، الذي يفرزه البنكرياس، فإن الغلوكوز لن يُستهلك من قبل الخلايا، وسيتجمع بالتالي في الدم، ليتسكع فيه ويجول أرجاء الجسم دونما فائدة. ومتى ما ارتفعت نسبة الغلوكوز في الدم، تم تشخيص الإصابة بالسكري وفق جداول خاصة.
وتُشكل الإصابات بالنوع الأول من السكري ما بين 5 إلى 10% من بين جميع حالات السكري، ويُصيب عادة الصغار والمراهقين. وفيه لا يُنتج البنكرياس أي أنسولين، ما يفرض أخذه عبر الإبرة تحت الجلد كجرعات متعددة خلال اليوم. ومرضى هذا النوع أكثر عُرضة للإصابة بالفشل الكلوي. والإحصائيات تشير إلى أن ما بين 20 إلى 40% من المُصابين بهذا النوع يحصل لديهم فشل كلوي مع بلوغ الخمسين من العمر، والبعض منهم قد يُصاب بالفشل في عمر الثلاثين.
أما الإصابات بالنوع الثاني فتنجم عن عدم كفاية ما يُنتجه البنكرياس من أنسولين لتلبية احتياجات الجسم. وغالباً ما يُصاب به المرضى بعد سن الأربعين. لكن الإحصائيات الحديثة تُؤكد أن التأثيرات السلبية لسمنة الأطفال أدت إلى انخفاض سن بدء الإصابة به، ما يُبرر إصابة المراهقين به اليوم. وما لم يتم التعامل بشكل سليم مع حالة السكري هنا، فإن احتمالات الإصابة بالفشل الكلوي ترتفع لدى مرضى هذا النوع أيضاً. وما يزيد الأمور تعقيداً لديهم وجود أمراض مُصاحبة وضارة بنفسها على الكلى، مثل ارتفاع ضغط الدم.
مراحل متتابعة لآلية الفشل الكلوي في السكري
يظل احتمال تسبب مرض السكري بالضرر على الكلى قائماً طوال الوقت. ومع ذلك يأخذ الأمر عدة سنوات حتى تصل الحالة في وظائف الكلى إلى بدء التدهور والضعف. وتستمر الكلى قادرة، حال وجود مجرد ضعف في أدائها لوظائفها، على خدمة الجسم لسنوات قليلة أو طويلة قبل الوصول إلى حالة الفشل التام للكلى عن تنقية الدم.
وبالرغم من هذا السيناريو المحبط في ظاهره، إلا أن ما يعلمه الأطباء بدرجة متعمقة اليوم حول مسار التدهور في وظائف الكلى يبعث حقيقة على أمل قوي في قدرة المريض بتعاونه مع الطبيب على منع حصول الضعف في وظائف الكلى وعلى منع الوصول إلى حالة الفشل الكلوي. لذا فإن حصول الفشل الكلوي ليس حتمياً حال الاهتمام بالمرض وفق أسس علاجية ذات أفق أوسع من مجرد النظر إلى سكر الدم فقط.
وكل كلية مكونة من مئات الآلاف من وحدات النفرون nephron الكلوية للتصفية. وهي عبارة عن تراكيب معقدة البنية من أنابيب وأوعية دموية داخلة وخارجة منها، وظيفتها تصفية ما يُضخ خلالها من الدم كي يُنتج البول. وتبدأ مراحل التدهور في الكلى مع بدء حالة ارتفاع مستوى عمليات التصفية للدم في الكلى، وهي ما تستمر لعدة سنوات.
وهنا يُمكن التدخل طبياً لمتابعة ومعالجة هذه الزيادة المتلفة لتراكيب الكلى عبر تأثيراتها الديناميكية الحركية المرتفعة بالدرجة الأولى. ثم تبدأ مرحلة من التسريب القليل للبروتينات، خاصة بروتين ألبومين في البول microalbuminuria. وتظل تحاليل وظائف الكلى في هذه المرحلة طبيعية، كما في المرحلة الأولى. وهي مرحلة، وإن كانت تستمر سنوات، لا تتسبب خلالها بظهور أي أعراض على المريض، إلا أنها تظل، لمن يُحسن الإنصات، تصرخ منذرة بوجود خطر يُهدد طوال الوقت بنية ووظيفة الكلى. وصراخها هو ذلك التسريب لبروتين الألبومين مع البول.
والإشكالية أن تحليل عينة البول بطريقة تقليدية قد لا يدل على وجود البروتينات، ما قد يُوهم البعض أن الأمور سليمة. لكن تحليل البول بطرق أدق يُظهر بوضوح وجود التسريبات القليلة للبروتينات. كما أن التغيرات في بنية وحدات النفرون تبدو واضحة عند فحص عينة من نسيج الكلى. وهنا يُمكن التدخل لوقف التدهور وتقليل نسبة تسريب كميات البروتينات في البول.
ومع تطور الأمر، نتيجة الإهمال أو عدم المعالجة الصحيحة، تزداد كميات البروتينات التي يتم تسريبها طوال الوقت في البول، لتصل إلى كميات عالية من بروتين الألبومين في البول macroalbuminuria، وتُسمى الحالة آنذاك المرض العلني لوحدات النفرون الكلوية بسبب السكري diabetic nephropathy overt.
ومع استمرار التسريب للبروتينات، تبدأ القدرات والطاقات والأداء الوظيفي للكلى بالتدهور رويداً رويداً خلال ما بين سنتين إلى ست سنوات. وتبدأ آنذاك علامات الفشل الكلوي بالظهور في نتائج تحليل وظائف الكلى في الدم. وهو ما يعني أن تنظيف الكلى للدم من السموم والمواد الكيميائية الضارة لا يعود كافياً لتنقية الجسم، فتتراكم بالتالي تلك السموم والمواد الكيميائية في أعضاء الجسم وفي الدم.
كما يبدأ ضغط الدم بالارتفاع، إن لم يكن كذلك، كنتيجة للضعف الكلوي. ويتوالى ظهور مجموعة من الأعراض المرضية وعلامات الفشل الكلوي على أجزاء شتى من الجسم كالعظم وخلايا الدم الحمراء وجهاز المناعة وغيرها. والحقيقة أن مرض السكري هو السبب الأول للفشل الكلوى في كثير من دول العالم.
مع استمرار تدهور الكلى.. السعيد من يتنبه للعلامات المنذرة
في بدايات تأثر الكلى بمرض السكري لا تُوجد أعراض على المرضى، لكن مع تطور الضرر بها تبدأ الأعراض بالظهور. وهي ما تشمل الشعور بالتعب والإرهاق، والحكة العامة في الجلد، والصداع، والغثيان والقيء، وتدني الشهية للأكل، والإحساس بالضعف والوهن، وظهور انتفاخ في الأقدام، وزيادة في الوزن نتيجة تراكم السوائل في الجسم.
وأول ظهور لنتائج غير طبيعية في الفحوص هو وجود بروتين الألبومين في البول، وهو ما يعكس وجود "تلف ما" يجري حصوله في وحدات التصفية في الكلى. عبر تحليل البروتينات في كل البول الذي يُخرجه الإنسان خلال 24 ساعة كاملة. أي ليس مجرد عينة بول مرة واحدة. وأهمية الكشف الدوري المبكر للألبومين في البول، تنبع من أن بالإمكان، حال اكتشاف وجود التسريب للبروتين، العمل على وقف عملية إتلاف الكلى لدى مرضى السكري، خاصة مع العلم أنه في هذه المرحلة لا تُوجد أي علامات مرضية على المرضى، ولا يشكون البتة من شيء.
وهنا يأتي دور العقل والحكمة في التنبه إلى عواقب الأمور قبل استفحالها، وذلك عند ظهور بوادر أو منذرات يُمكن من خلال إعطائها حقها من الاهتمام، قطع الطريق على حصول أضرار أكبر. ولا يُلام المرضى وحدهم في عدم أخذ زمام المبادرة في الاهتمام بسلامة الكلى لديهم، بل المسؤولية على الطبيب إلى أن يُوضح للمريض أهمية الأمر وعواقبه. وآنذاك فقط تقع المسؤولية على المريض في إهمال متابعة مرضه.
ومن الرحمة بالمرضى، أن تسريب البروتينات في البول ليس هو المنبه الوحيد، بل حينما يستمر إتلاف الكلى بفعل تداعيات مرض السكري، فإن تحاليل وظائف الكلى في الدم تبدأ بإخبارنا أن ثمة ارتفاعاً متدرجاً ومتواصلاً في مادتين كيميائيتين، هما الكرياتينين creatinine واليوريا BUN.
وهنا أيضاً يُمكن للمعالجات الطبية وقف التدهور ومنع استفحال الضرر على الكلى حماية من الوصول إلى نقطة اللاعودة حال حصول الفشل الكلوي. كما تبدأ بالتغير نسبة هيموغلوبين الدم، لأن الكلى تفرز الهورمون الذي يحث نخاع العظم على إنتاج كريات الدم الحمراء. كذلك الحال مع الفوسفور والكالسيوم وأنزيمات العظم التي يظهر الاضطراب فيها نتيجة للضعف الذي يعتري العظم. وآليات أدوار الكلى في سلامة بنية العظم متعددة ومتشعبة لا مجال للاستطراد فيها. كما تضطرب أملاح البوتاسيوم والصوديوم والكربونات وحموضة الدم وغيرها تباعاً.
عناصر لمنع أو وقف تدهور وظائف الكلى
أهداف معالجة مرض السكري ليست فقط ضبط نسبة سكر الدم، لأن ذلك، وإن كان غاية في الأهمية، إلا أنه ليس السبب الوحيد ولا الآلية الوحيدة لحصول التدهور في حالة الأعضاء المستهدفة بالضرر.
هذا أمر، والأمر الآخر هو أن العناية بمعالجة تدهور وظائف الكلى لا تشمل فقط مساعدة الكلى والجسم على التخلص من السموم والمواد الكيميائية الضارة وعلى ضبط نسبة الأملاح والشوارد وغيرها في سائل الدم وأنسجة الجسم. بل ثمة مهام أخرى تقوم الكلى بها، وتتدهور هي الأخرى، ما يتطلب التعامل العلاجي معها. مثل الدم والعظم وجهاز المناعة والغدد الصماء وغيرها.
والواقع أن طب أمراض الكلى واحد من الفروع الرئيسة في الطب كله، لما للكلى وضعفها أو فشلها من تداعيات واسعة على أنظمة الجسم كله. وتُوجد عدة عناصر علاجية يُمكن من خلال تطبيقها، ومتابعة مدى تكون تأثيراتها الإيجابية، العمل على منع حصول تأثيرات سلبية على الكلى لدى مرضى السكري، كذلك على وقف التدهور فيها حال بدء ظهور علامات ذلك، وهنا مربط الفرس كما يُقال، وهو الكشف الدوري المتتابع والمبكر لوظائف الكلى، كي يتم رصد أي تغيرات ولو طفيفة، والعمل باهتمام على معالجتها.
وبعض التغيرات، ولو كانت طفيفة في ما يبدو لنا، إلا أنها أشبه بقمة جبل الثلج السابح في البحر، حيث ما تحت سطح الماء مما لا نراه أكبر بكثير من ذلك الجزء الصغير الذي نبصره.
وأولى الخطوات الاهتمام بدور تناول أدوية خفض ارتفاع ضغط الدم. والحقيقة أن الباحثين لمنع بدء أو وقف تدهور وظائف الكلى، قد طوروا وسائل علاجية معتمدة على مبدأ استخدام أدوية معالجة ارتفاع ضغط الدم. والهدف منها، إضافة إلى خفض ضغط الدم، العمل على تقليل ذلك الارتفاع في تدفق الدم إلى وحدات التصفية داخل الكلى أو النفرون. والفائدة من هذه الأدوية لا علاقة لها بوجود أو عدم وجود ارتفاع في ضغط الدم لدى مريض السكري، بل هي موجهة نحو حماية الكلى.
ويُفيد اهتمام مرضى السكري بتقليل تناولهم للبروتينات في تقليل احتمالات بدء تدهور وظائف الكلى لديهم، أو استمراره.
كما أن ثمة دوراً إيجابياً عالياً لضبط نسبة سكر الدم ضمن المعدلات الطبيعية، لكن المهم ضمان تحقيق هذا التحكم، في نسبة سكر الدم، طوال الوقت.
ويجب معالجة أي التهابات ميكروبية في البول، وتحاشي تعريض المريض لأي مواد للصبغات الملونة في فحوص الأشعة، كذلك تحاشي تناولهم أي أدوية قد تُهدد وظائف الكلى، وأبسطها على سبيل المثال مسكنات الألم من الأنواع غير الستيرويدية كالفولتارين والبروفين.
السبت مايو 09, 2009 10:14 pm
